Orienter vers les services de PMA
10. Services de PMA : Si la FIV est accessible, elle doit être utilisée comme indiqué. L’ICSI peut être utilisée de manière sélective pour traiter l’infertilité masculine. Le diagnostic génétique préimplantatoire peut être utilisé chez certains patients atteints de maladies génétiques. Adopter des protocoles pour éviter le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) et les naissances multiples. L’utilisation de gamètes et d’embryons de donneurs, et de mères porteuses/gestatrice dans le cadre d’une PMA peut être appliquée de manière sélective lorsque l’option est disponible, appropriée et conforme aux valeurs et aux lois du patient et de la société. (ASRM et SART, 2012a ; ASRM et SART, 2012b ; ASRM et SART, 2012c)
Fécondation in vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est indiquée en cas de maladie tubaire, d’endométriose grave et, avec l’ICSI, en cas d’infertilité masculine grave. La majorité des cycles dans le monde impliquent cependant l’utilisation de la FIV ou de l’ICSI comme traitement empirique pour un large éventail de diagnostics, soit pour commencer, soit après l’échec d’un autre traitement. Les taux de naissance vivante par cycle dans la plupart des groupes de diagnostic sont similaires à ceux des couples souffrant de maladies tubaires ou d’infertilité masculine. Centers for Disease Control and Prevention. Assisted Reproductive Technology 2012. http://www.cdc.gov/art/pdf/2012-report/art_2012_graphs_and_charts_final.pdf. Consulté le 1er mars 2015.
Le taux de natalité vivante est en moyenne de 20 à 30 % par cycle débuté de FIV (International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technologies, 2014). Pour les couples présentant une obstruction tubaire ou une infertilité masculine grave, cela constitue une amélioration spectaculaire par rapport aux taux attendus sans traitement, et les ECR ne sont pas nécessaires pour en démontrer l’efficacité. Cependant, pour d’autres diagnostics, même après trois ans d’infertilité, il reste une chance faible mais réelle de grossesse sans traitement. Dans un essai de FIV immédiate contre un délai de 90 jours avant la FIV chez 139 couples infertiles avec perméabilité des trompes de Fallope, la probabilité d’accouchement était 21 fois plus élevée dans le groupe traité (95 % IC 2,8, 155) (Hughes, 2004). Les taux d’accouchement étaient de 29 % et 1 % dans les groupes de FIV immédiate et dans le groupe d’attente, respectivement. Pour une femme sur quatre, il y a eu une naissance de plus dans le groupe FIV immédiate que dans le groupe d’attente. Dans l’essai de gestion FASST, les taux de grossesse étaient en moyenne de 31 % dans les deux groupes de FIV (Reindollar, 2010).
Les méthodes de FIV et d’ICSI impliquent la stimulation ovarienne (généralement pendant que l’activité hypophysaire est supprimée pour empêcher une ovulation prématurée), le prélèvement transvaginal d’ovocytes guidé par ultrasons et la fécondation, obtenue en entourant les ovocytes de spermatozoïdes préparés (FIV) ou en injectant un seul spermatozoïde dans le cytoplasme de l’ovocyte (ICSI). Les embryons sont transférés dans la cavité endométriale du deuxième au sixième jour après le prélèvement, et de la progestérone ou de la hCG est administrée pour soutenir la phase lutéale (ASRM et SREI, 2008).
Adopter des protocoles pour éviter le SHO et les naissances multiples.
Les risques de la stimulation ovarienne comprennent les grossesses multiples et le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) (ASRM 2012b ; ASRM, 2008i). La grossesse multiple, avec les risques de naissance prématurée qu’elle comporte, doit être évitée dans tous les environnements cliniques, mais surtout dans les milieux à faibles ressources. Bien que la stimulation ovarienne dans les cycles de FIV puisse se faire avec des doses de médicaments plus faibles et un suivi moins important que ce qui constitue la norme dans les pays développés, on n’a pas encore trouvé de protocole permettant d’obtenir de bonnes chances de grossesse sans naissances multiples. (Allersma, 2013)
Bien entendu, les taux de grossesses multiples ne seraient pas plus élevés que la normale si un embryon unique était transféré dans un cycle de FIV ou d’ICSI. Le nombre moyen d’embryons transférés dans les essais de FIV cités ci-dessus était de 2,0 (Hughes, 2004) et de 2,3 (Reindollar, 2010). Le transfert d’un seul embryon entraîne généralement un taux de grossesse plus faible, sauf si les couples font partie du groupe avec un pronostic favorable (Min, 2010). Un pronostic favorable implique généralement que la femme soit âgée de moins de 37 ans et qu’elle ait une réponse ovarienne, une fécondation et un développement embryonnaire suffisants, et qu’au moins deux embryons de haute qualité soient disponibles pour le transfert. Aucun des essais pertinents sur un embryon unique ne concerne les pays à faibles ressources. Il serait néanmoins prudent, dans tous ces milieux à faibles ressources, d’adopter des protocoles de stimulation ovarienne légère et des politiques de transfert d’un embryon unique à titre facultatif chez les patientes dont le pronostic est favorable.
Référer si possible.
Lorsqu’un centre avancé ne fournit pas les services dont un patient a besoin, tels que la FIV/ICSI, l’insémination avec donneur ou la chirurgie tubaire, il doit être prêt à orienter le patient, si possible, vers un centre où le service nécessaire est disponible.
D’autres services spécialisés tels que l’utilisation d’ovocytes de donneurs, d’embryons de donneurs, de mères porteuses/gestatrice et de parentalité non conventionnelle créent des situations cliniques nouvelles et difficiles pour les spécialistes de l’infertilité. Orienter les patients vers d’autres centres, y compris ceux situés au-delà des frontières et des limites de juridiction, constitue une situation extrêmement complexe et souvent unique. Les prestataires et leurs équipes doivent eux-mêmes déterminer comment ils peuvent au mieux remplir leurs obligations professionnelles envers leurs patients tout en restant fidèles à leurs propres valeurs ainsi qu’aux valeurs et aux lois de leur société. (ASRM et SART, 2008a)