HERRAMIENTA BÁSICA 5: TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD

HERRAMIENTA 5:
TRATAR LA INFERTILIDAD

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Niveles de Atención y Servicios para la Infertilidad

La herramienta de tratamiento describe la atención en tres niveles: desde los recursos y costos más bajos en la base de la pirámide hasta los recursos y costos más altos en la punta.
 

Servicios de atención primaria: Orientación y consejería

El punto de atención en salud más bajo puede ser un centro de atención primaria (AP) conducido por una matrona y/o enfermera como Proveedor de Atención Primaria (PAP) o Proveedor de Salud (HP). La principal actividad en este nivel es proveer orientación y consejería.

  1. Identificar recursos de tratamiento: ¿Cuenta el PAP o proveedor de salud (HP) con conocimiento suficiente sobre fertilidad e infertilidad? Las opciones de tratamiento son limitadas a nivel primario, pero afortunadamente las parejas infértiles pueden lograr un embarazo sin tratamiento alguno. No obstante, muchas parejas tienen un mal pronóstico y otros pueden no querer esperar. Así los HP deben determinar qué recursos se encuentran disponibles.
  1. Describir causas y resultados: El PAP debe describir las causas para la infertilidad basándose en los antecedentes, examen físico y exámenes de diagnóstico disponibles. Se debe explicar al paciente los recursos de tratamiento disponibles junto con posibles resultados, que deben ser cuantificados cuando sea posible.
  1. Ofrecer opciones y obtener consentimiento informado: El PAP debe enumerar las opciones apropiadas y disponibles. Se deben describir los beneficios, costos y riesgos de cada opción y responder preguntas. El paciente y proveedor deben escoger la mejor opción, y el proveedor debe obtener un consentimiento informado para el tratamiento.
  1. Ofrecer orientación y consejería empática: El PAP debe proveer una completa consejería de apoyo para la infertilidad, tomando en consideración aspectos médicos, culturales y socioeconómicos. La orientación y consejería deben continuar a medida que progrese el tratamiento.

 

Servicios de atención intermedia: Proveer tratamiento básico apropiado

Los servicios de atención intermedia representan una amplia variedad de niveles de atención entre la Atención Primaria y los niveles más avanzados.

  1. Evitar las actividades invasivas: Las actividades invasivas incluyen una estricta programación de la actividad sexual, el uso de calendarios y registros de temperatura basal, ninguno de los cuales se ha demostrado aumente la probabilidad de embarazo. Otras actividades invasivas incluyen limitaciones no comprobadas o intervenciones en la dieta y fármacos, ejercicio u otras actividades que no se haya demostrado aumentan las tasas de embarazo. Estos pueden causar perturbaciones, costo y tensión en la vida del paciente.
  1. Citrato de clomifeno para oligo-anovulación: El citrato de clomifeno es un tratamiento eficaz para la oligo-ovulación y la anovulación. Ayuda a provocar una ovulación regular y aumenta las tasas de embarazo. Sólo debe ser usado en pacientes adecuadamente seleccionados y por no más de 6 ciclos de tratamiento. El letrozol ha demostrado ser superior al clomifeno para pacientes con síndrome de ovario poliquístico (SOP).
  1. Citrato de clomifeno como tratamiento empírico: El citrato de clomifeno se usa con frecuencia empíricamente en mujeres que ovulan para estimular el desarrollo de más de un folículo en la esperanza de aumentar las tasas de embarazo. El valor de esto en la mayoría de las parejas infértiles aún no ha sido comprobado.

 
Servicios de atención avanzada

Los servicios avanzados diferentes a TRA involucran un centro terciario con instalaciones diagnósticas y terapéuticas tales como hospitales de derivación en los países desarrollados. Los servicios pertinentes para las parejas infértiles incluyen la inseminación intrauterina (IIU), el uso de semen de un donante si se encuentra disponible y resulta aceptable para la paciente y la sociedad, tratamiento con gonadotropina y cirugía para la infertilidad.

  1. (a) Inseminación Intrauterina (IIU): IIU puede usarse con estimulación ovárica controlada. La IIU sin COS tiene un valor limitado, a menos que existan barreras para el depósito del semen tal como una disfunción eréctil (DE) o problemas masculinos o femeninos anatómicos/fisiológicos/psicológicos. La IIU también puede ser útil con el semen criopreservado/descongelado.

    (b) Semen de donante: el semen de donante puede usarse cuando esté disponible, resulte apropiado y se consistente con los valores del paciente y la sociedad y la legislación.

  1. (a) Estimulación con gonadotropinas más IIU: la estimulación ovárica con IIU puede usarse para la oligo-anovulación tras la falla del tratamiento con clomifeno/letrozol y como tratamiento empírico limitado de FSH/IIU donde la FIV no se encuentre disponible.

    (b) Estimulación con gonadotropinas: la inducción de la ovulación puede usarse para oligo-anovulación tras la falla del tratamiento con clomifeno/letrozol y tratamiento empírico limitado con Hormona Folículo Estimulante (FSH) donde la FIV no se encuentre disponible.

    (c) Cirugía para la infertilidad: ocasionalmente se indica cirugía tubárica y/o para fibroides, adhesiones y endometriosis. En pacientes muy seleccionadas, se puede usar una incisión ovárica laparoscópica para el síndrome de ovario poliquístico (SOP). La cirugía histeroscópica puede indicarse para pólipos, miomas, adhesiones intrauterinas, obstrucción cornual y anomalías uterinas tales como septum. Es importante tratar las condiciones endocrinas co-existentes y otros problemas de infertilidad femenina y masculina.

Derivar para Servicios de TRA

  1. Servicios de TRA: Si se encuentra disponible FIV debe usarse según sea indicado. Se puede usar ICSI selectivamente para tratar la infertilidad por factor masculino. El diagnóstico genético preimplantacional puede usarse en pacientes seleccionados con condiciones médicas de base genética. Aún no se ha comprobado el valor y el papel de la detección genética de preimplantación (PGS) para aneuploidías. Se deben adoptar protocolos para prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica (OHSS) y nacimientos múltiples. El cultivo de los blastocistos puede tener algunas aplicaciones. El uso de gametos y embriones de donante, y madres subrogantes/sustitutas gestacionales en TRA puede usarse selectivamente cuando se encuentre disponible, resulte apropiado y sea consistente con los valores del paciente de y de la sociedad y la legislación.